ADHD USA: aggiornate le Linee Guida per la pratica clinica
USA. L'American Academy of Pediatrics ha aggiornato le Linee Guida per la pratica clinica su diagnosi, valutazione e trattamento dell'ADHD

ADHD USA: aggiornate le Linee Guida per la pratica clinica
USA. L'American Academy of Pediatrics ha aggiornato le Linee Guida per la pratica clinica su diagnosi, valutazione e trattamento dell'ADHD

Illinois, USA. L'American Academy of Pediatrics (AAP) * ha aggiornato le Linee Guida per la pratica clinica su diagnosi, valutazione e trattamento del disturbo da deficit di attenzione/iperattività in bambini e adolescenti, documento attraverso il quale vengono fornite raccomandazioni su cosa è opportuno fare in caso di ADHD nei minori.

Pubblicata online nel numero di Ottobre 2019 della rivista Pediatrics, la revisione è nata dalla collaborazione tra più figure e realtà associative, riunitesi in un sottocomitato sull'ADHD supervisionato dall'AAP Council on Quality Improvement and Patient Safety*.
Tra le organizzazioni partecipanti, anche la Society for Pedriatric Psychology – una divisione dell'American Psychological Association (APA) – e la National Association of School Psychologists - l'organizzazione professionale nazionale degli psicologi scolastici.

Premesse delle Linee guida

Come dichiarato nell'abstract delle Linee guida, il Disturbo da Deficit di attenzione/iperattività è uno dei disturbi neurocomportamentali più comuni nell'infanzia e può influenzare profondamente il benessere, le relazioni sociali e il rendimento scolastico di un bambino.
L'AAP ha affrontato il discorso su valutazione, diagnosi e trattamento dell'ADHD per la prima volta nel 2000, attraverso la pubblicazione delle prime linee guida cliniche, aggiornate poi nel 2011. Le raccomandazioni lì contenute stabilivano l'uso di criteri DSM per la diagnosi del disturbo e standard precisi per il follow-up e il monitoraggio.
Dopo l'aggiornamento del 2011, però, numerose sono state le ricerche condotte nel campo dell'ADHD ed anche il DSM è stato revisionato ed aggiornato, fino ad arrivare alla pubblicazione della sua V edizione (il DSM-5), avvenuta nel 2013 negli Stati Uniti.
Di conseguenza, è sorta la necessità di rivedere anche le Linee Guida sull'ADHD.

Panoramica sul Disturbo da Deficit di Attenzione Iperattività

Prima di entrare nel vivo delle raccomandazioni, le Linee guida offrono una panoramica della situazione relativa alla prevalenza del disturbo ADHD tra la popolazione minorile, facendo riferimento ad alcuni sondaggi nazionali condotti in USA rispettivamente nel 2016 e nel 2014.

Stando ai dati raccolti nel 2016, in USA avevano ricevuto una diagnosi di ADHD il 9,4% dei bambini di età compresa tra 2 e 17 anni, quindi circa 6,1 milioni di soggetti (tra cui il 2,4 % aveva meno di 5 anni).
I 2/3 di questi minori stava assumendo farmaci per il disturbo e circa la metà nell'ultimo anno aveva ricevuto un trattamento comportamentale. Quasi 1/4 dei minori esaminati, però, non era stato sottoposto ad alcun tipo di trattamento.

Dalle informazioni ottenute nel 2014 è emerso come l'età media per la diagnosi del disturbo sia 7 anni. Questa diagnosi viene effettuata la maggior parte delle volte da un medico di base (il PCC, Primary Care Clinician), spesso pediatra.
Una volta raggiunta l'adolescenza, da un lato i sintomi iperattivi ed impulsivi tendono a diminuire, ma dall'altro persistono quelli di disattenzione.
I ragazzi hanno più del doppio delle probabilità rispetto alle ragazze di ricevere una diagnosi di ADHD; inoltre, sia i ragazzi che le ragazze presentano spesso anche sintomi di altri disturbi mentali: nel caso dei maschi si tratta soprattutto di un disturbo provocatorio oppositivo o un disturbo del comportamento; per le ragazze, invece, vi sarebbero maggiori possibilità di presentare anche ansia e depressione.

Metodologia

Il sottocomitato si è riunito per un periodo di 3 anni e mezzo - dal 2015 al 2018 - ed ha analizzato le informazioni raccolte tra il 2011 e il 2016.
Queste informazioni riguardavano argomenti come per esempio le diagnosi e gli interventi terapeutici per l'ADHD, l'accuratezza e gli approcci utilizzati nell'assistenza primaria o da parte degli specialisti, i trattamenti farmacologi e la loro efficacia, ecc.

Le 7 raccomandazioni delle Linee Guida

Le Linee guida sono caratterizzate da 7 "KAS* per la valutazione, la diagnosi, il trattamento e il monitoraggio di bambini e adolescenti con ADHD", in sostanza 7 raccomandazioni cliniche.

Diagnosi e valutazione dell'ADHD

Le prime raccomandazioni (KAS 1, 2, 3, 4) riguardano diagnosi e valutazione dell'ADHD e sono rivolte a quanti si occupano di fornire le cure primarie (per es. pediatri, medici di famiglia, operatori sanitari vari).

Secondo le Linee guida, come prima cosa il medico di base (o il pediatra, ecc.) deve valutare bambini e adolescenti dai 4 ai 18 anni per l'ADHD, dunque vedere se presentano problemi accademici o comportamentali e mostrano disattenzione, iperattività o impulsività.
Ai fini della diagnosi, il professionista deve servirsi di scale di valutazione e di altre fonti e strumenti per documentare i sintomi e assicurarsi che corrispondano ai criteri contenuti nel DSM-5, secondo il quale esistono 4 dimensioni/forme del disturbo ADHD:

1. disturbo da deficit di attenzione/iperattività dove prevale l'elemento della disattenzione (ADHD/I, forma inattentiva);
2. disturbo da deficit di attenzione/iperattività dove prevalgono iperattività e impulsività (ADHD/HI, forma iperattiva);
3. disturbo da deficit di attenzione/iperattività in cui sono presenti entrambe le forme precedenti (ADHD/C, forma combinata);
4. altri disturbi da deficit di attenzione/iperattività specificati e non specificati.

Le informazioni devono essere ottenute principalmente da genitori o tutori, personale scolastico e operatori della salute mentale coinvolti nelle loro cure, anche dallo stesso bambino o adolescente di cui si sta occupando.
Il medico deve anche escludere qualunque altra causa alternativa per quei sintomi.

È importante, poi, che si dia vita a screening per individuare altre condizioni che potrebbero coesistere con l'ADHD, inclusi disturbi emotivi e comportamentali (ansia, disturbo ossessivo provocatorio, depressione, uso di sostanze, disturbi della condotta, ecc.), disturbi dello sviluppo (autismo, disturbi del linguaggio, disturbi dell'apprendimento, ecc.) e altri problemi (apnea notturna o disturbi del sonno, tic, ecc.)

Il medico deve trattare bambini e adolescenti esattamente come tratterebbe qualunque altro bambino e adolescente con esigenze sanitarie speciali.

Raccomandazioni per il trattamento di bambini e adolescenti

Le linee guida forniscono, poi, raccomandazioni per il trattamento di bambini e adolescenti con ADHD (KAS 5a, 5b, 5c, 6, 7).

Si parte con i minori di età compresa tra 4 e 6 anni.
In questo caso, il trattamento deve includere percorsi di formazione destinati ai genitori per la gestione del comportamento dei bambini (PTBM, Parent Training in Behavior Management) e/o interventi comportamentali in classe.
Qualora gli interventi comportamentali non portino a miglioramenti significativi, può essere utilizzato il metilfenidato (un farmaco psicostimolante). Lì dove non sono disponibili trattamenti comportamentali, il medico deve valutare i rischi di iniziare la terapia farmacologica prima dei 6 anni rispetto al danno che potrebbe esserci nel ritardare diagnosi e trattamento.

Per i bambini dai 6 ai 12 anni – quindi in età scolare elementare e media – il medico dovrebbe prescrivere farmaci approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) per l'ADHD, insieme a interventi PTBM e interventi in classe comportamentali.
In qualsiasi piano di trattamento sono comunque necessari interventi educativi e supporti didattici personalizzati, inclusi ambiente scolastico, collocamento in classe, collocamento didattico e supporti comportamentali. I piani di trattamento scolastico spesso includono un programma di educazione individualizzata (IEP) o un piano di riabilitazione.

Per gli adolescenti (12 e 18 anni), i farmaci approvati dalla FDA possono essere prescritti con il consenso dell'adolescente.
Il medico deve comunque sempre regolare la dose alle necessità del paziente, al fine di ottenere i massimi benefici con la minima quantità di effetti collaterali tollerabili.
In caso di compresenza di ulteriori disturbi oltre all'Adhd, il medico può iniziare il trattamento di queste condizioni o rimandare il soggetto da uno specialista appropriato.

I trattamenti psicosociali

Un paragrafo specifico viene dedicato dalle linee guida ai trattamenti psicosociali.
Alcuni trattamenti – si afferma nel documento – hanno dimostrato di essere efficaci per l'ADHD, in modo particolare la terapia comportamentale e gli interventi di formazione.

La terapia comportamentale soprattutto viene raccomandata in modo particolare per i bambini in età prescolare. Essa prevede un percorso formativo per gli adulti il cui scopo è quello di far sì che sappiano come comportarsi per migliorare il comportamento di un bambino o adolescente affetto da ADHD. In poche parole, i genitori (ma anche il personale scolastico) imparano abilità e strategie per aiutare il proprio figlio ad aver successo a scuola, a casa e nelle relazioni, per prevenire e/o rispondere in modo efficace a fenomeni come l'aggressività, il non completamento dei compiti, il mancato rispetto delle richieste, ecc.

La maggior parte degli studi che hanno messo a confronto terapia comportamentale e farmaci stimolanti hanno mostrato come, nonostante gli stimolanti abbiano un effetto immediato più forte sui sintomi principali dell'ADHD, i genitori si sentano maggiormente soddisfatti dai risultati ottenuti con la terapia. Ciò è dovuto anche al fatto che gli effetti positivi delle terapie comportamentali tendono a persistere nel tempo, a differenza di quelli dei farmaci che invece cessano una volta interrotta l'assunzione. È dunque probabile - dichiarano gli autori delle linee guida - che possano essere ottenuti risultati ottimali quando entrambe le terapie (comportamentale e farmacologica) vengono utilizzate nello stesso momento.

Gli interventi di formazione hanno invece l'obiettivo di portare allo sviluppo delle abilità del soggetto, attraverso una pratica delle prestazioni ripetuta nel tempo e caratterizzata dalla presenza di feedback. Su questo tipo di interventi sono state condotte meno ricerche rispetto a quelli dei trattamenti comportamentali; tuttavia, secondo gli autori, gli interventi di formazione sarebbero validi per gestire la disorganizzazione dei materiali e del tempo tipica della maggior parte dei giovani con ADHD e potrebbero forse dar benefici anche ai bambini più piccoli.

Fonte

• American Academy of Pediatrics, "Clinical Practice Guideline for theDiagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents", pubblicato su Pediatrics, Vol. 144, n. 4, Ottobre 2019
  pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/144/4/e20192528.full.pdf

Altre letture su HT

• Redazione, "A 3 anni e mezzo "espulso" perché giudicato violento: ADHD?", articolo pubblicato su HumanTrainer.com, Psico-Pratika nr. 106, 2014
• Redazione, "L'ADHD descritto nel DSM "non esiste"", articolo pubblicato su HumanTrainer.com, Psico-Pratika nr. 106, 2014

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