CSM: analisi dei disservizi di un Servizio Sanitario
La Psicologia del lavoro (e le terapie alternative) al servizio della Psichiatria

Articolo: 'CSM: analisi dei disservizi di un Servizio Sanitario
La Psicologia del lavoro (e le terapie alternative) al servizio della Psichiatria'

CSM: analisi dei disservizi di un Servizio Sanitario
La Psicologia del lavoro (e le terapie alternative) al servizio della Psichiatria

CSM: analisi dei disservizi di un Servizio Sanitario
• Premessa (pagina 1)
• Il processo di problem solving psichiatrico (pagina 1)
• 1. Problem finding: intercettare il disagio di pazienti e personale. Rilevazioni strutturali sul CSM (pagina 1)
• Caso I: ma che freddo fa... in questa oscurità (pagina 1)
• Implicazioni sanitarie, etiche e pragmatiche (pagina 1)
• Benessere organizzativo (pagina 1)
• Rilevazioni funzionali della sezione degenze del CSM (pagina 1)
• Caso II: la disattenzione è la peggior "malattia" (pagina 1)
• 2. Problem setting: definire il problema (qui sotto)
• 3. Problem analysis: dallo spazio problema allo spazio soluzione (qui sotto)
• Modello Multifattoriale (qui sotto)
• Tabella di analisi dello stato attuale e dello stato desiderato (qui sotto)
• Modello S.C.O.R.E. (qui sotto)
• 4. Problem solving: riorganizzazione dei processi lavorativi (pagina 3)
• 5. e 6. Decision making e Decision taking: decidere cosa fare e come attuare la decisione (pagina 3)
• Le terapie alternative (pagina 3)
• Quale futuro per la Psichiatria italiana? (pagina 3)
• La possibile realizzazione di una utopia: progetto per una Psichiatria olistica (pagina 3)
• Conclusioni (pagina 3)
• Bibliografia (pagina 3)
• Sitografia (pagina 3)
• Altre letture su HT (pagina 3)

2. PROBLEM SETTING: DEFINIRE IL PROBLEMA

Le osservazioni e i casi riportati nei paragrafi precedenti sono indizi, sintomi di un sistema che sta attraversando un periodo di difficoltà e che andrebbe studiato con strumenti mirati. Voglio comunque provare a delineare limiti e potenzialità del contesto in esame sulla base delle informazioni di cui dispongo.

Modificare una situazione critica implica una trasformazione del disagio percepito in un problema, in altre parole in una questione ben definita da cui partire per strutturare un progetto finalizzato a un obiettivo di miglioramento.

Penso di poter sintetizzare le caratteristiche dei processi del CSM osservato, rilevando un problema di non completa adeguatezza delle cure fornite ai pazienti che può essere scomposto in una serie di sub problemi collegati, mediante il diagramma causa-effetto di Kuaouru Ishikawa, guru giapponese della Qualità Totale, che dice di domandarsi quattro volte "perché" di fronte a un inconveniente.

Nel corso delle osservazioni che ho condotto "sul campo" sono stati individuati:

• Fattori strutturali deficitari (inadeguatezza dei locali del CSM);
• Forme terapeutiche unidirezionali (esclusiva somministrazione di farmaci e mancanza di una psicoterapia di supporto);
• Blocchi del flusso di comunicazione interna (incomprensioni o omissioni di informazione tra i membri dell'équipe multi-professionale, discrepanza tra dichiarazioni pubbliche e situazione effettiva);
• Malcontento del personale (esternazioni spontanee di disagio professionale).

VETUSTÀ DEI LOCALI		ESCLUSIVA TERAPIA FARMACOLOGICA
				NON COMPLETEZZA DELLE CURE
PROCESSI COMUNICATIVI NON MONITORATI		PERSONALE DEMOTIVATO

3. PROBLEM ANALYSIS: DALLO SPAZIO PROBLEMA ALLO SPAZIO SOLUZIONE

Come espresso precedentemente, la mia presenza all'interno del CSM non era legata da contratti professionali, quindi le mie osservazioni sono parziali e non sostenute dall'utilizzo sul campo di strumenti di indagine standardizzati.
Un progetto di consulenza farebbe emergere in modo più puntuale elementi su cui basare, successivamente, un intervento per il miglioramento della Qualità del Servizio.

Ciò nonostante l'esperienza maturata in altri contesti amministrativi pubblici, mi consente di effettuare un collegamento tra le osservazioni rilevate al CSM e i dati oggettivi raccolti durante ricerche-azione ufficiali condotte per altre Pubbliche Amministrazioni, dove ho potuto utilizzare diversi strumenti per lo sviluppo organizzativo e la formazione del personale.

A questo scopo ritengo che figure adibite alla risoluzione di problemi gestionali, lo Psicologo del lavoro, ma anche uno Psicologo clinico che orienti la sua attenzione al miglioramento complessivo della qualità del servizio, potrebbero utilizzare alcuni strumenti d'indagine tratti dalla Programmazione Neurolinguistica per studiare il contesto psichiatrico.

Per riflettere in modo sistematico sulle concatenazioni di cause ed effetti necessari per passare, dalla condizione critica sopra descritta, alla situazione potenzialmente ottimale, sono interessanti gli spunti che si possono trarre dall'impiego dei seguenti modelli, che possono essere appresi partecipando a percorsi formativi mirati che prevedano la frequenza ad almeno due anni di specializzazione sull'argomento (nel mio caso PNL a livello practitioner e livello master con Willy Monteiro, da cui ho tratto il materiale proposto successivamente):

1. Modello grafico multifattoriale per analizzare l'effetto di più variabili nel tempo, osservandole da diversi punti di vista.
2. Tabella d'analisi dello stato attuale e dello stato desiderato per passare dallo spazio problema allo spazio soluzione, individuando le aree d'intervento e le problematiche specifiche.
3. Modello S.C.O.R.E. (Sintomi, Cause, Obiettivo, Risorse, Effetti) per avere una visione globale dello spazio problema e dello spazio soluzione.

Questi strumenti possono essere usati in successione, nell'arco di un percorso di sviluppo di un determinato processo organizzativo, perché consentono rispettivamente di:

1. ampliare la visione di un problema a 360 gradi;
2. analizzare in modo sistematico le aree d'intervento e le possibili soluzioni operative;
3. creare un'immagine mentale che guidi verso la realizzazione di quanto progettato.

Tutti gli strumenti possono essere utilizzati prima individualmente per uno studio personale del problema, e poi in gruppo (con il personale sanitario, i volontari delle associazioni, i pazienti) per una condivisione plenaria che consenta di concordare una strategia comune.

Ai fini dell'efficacia dell'intervento, è basilare organizzare in modo puntuale una serie di momenti d'incontro (riunioni operative, formazione permanente, counseling) gestiti da un mediatore esperto che spieghi gli scopi e l'utilizzo delle metodologie proposte.

MODELLO MULTIFATTORIALE

Il modello grafico successivo consente di riflettere sui cambiamenti già avvenuti e su quelli che potranno avvenire semplicemente analizzando le variabili in gioco, nei loro diversi punti di congiunzione, costruendo così una mappa mentale delle correlazioni tra fattori.

In questo modo si possono tracciare i percorsi evolutivi storici e quelli a venire integrando diversi punti di vista per trovare soluzioni che possano soddisfare l'intero gruppo sociale.

È uno strumento che si presta a essere utilizzato in gruppo, per cui può essere introdotto e gestito da una figura esperta, durante briefing organizzati appositamente per affrontare determinate criticità.

Questi incontri potranno essere svolti con il personale ma anche con i membri delle associazioni di volontariato e di auto-mutuo aiuto che ruotano attorno al CSM.

La metodica di intervento è la stessa: il leader spiegherà al gruppo lo scopo e il modo di utilizzare lo strumento e lascerà che i singoli partecipanti lavorino individualmente, dedicando in seguito tempo alla condivisione plenaria, per stilare un documento conclusivo che possa integrare le riflessioni di tutti.

Come usare il grafico

• Determinare come le cause e gli effetti siano organizzati a livello temporale (asse x), logico (asse y, livelli di informazione) e percettivo (asse z).
• Combinare le tre direttrici per configurare diverse caratteristiche del problema.
• Utilizzare la direttrice (punto di vista) del NOI per trasformare le situazioni problematiche.

X	Y	Z
PASSATO: pre Basaglia	AMBIENTE: Manicomio tradizionale chiuso delocalizzato rispetto all'ospedale generale.	Visto dal paziente: prigione del corpo e dell'anima.
		Visto dagli altri (intesi come società esterna): luogo di cura per il mantenimento della sicurezza.
		Visto dallo Psicologo: situazione non curativa ma collaudata da anni.
		Visto da tutti (Noi): vorremmo che le condizioni fossero diverse ma se non possono cambiare, allora è necessario che continuino a essere in questo modo. Forse un cambiamento è possibile?
PRESENTE: 2012	AMBIENTE: Struttura aperta delocalizzata rispetto all’ospedale generale, ubicata in un palazzo obsoleto.	Visto dal paziente: sono in manicomio ma posso uscire.
		Visto dagli altri: disinformazione sull’argomento.
		Visto dallo Psicologo: strutture inadeguate per curare in modo ottimale i pazienti.
		Visto da tutti (Noi): la situazione è migliorata rispetto al passato ma può migliorare ancora almeno fino al livello degli altri reparti ospedalieri.
FUTURO: 2022	AMBIENTE: Struttura ospedaliera integrata confortevole e organizzata per rispondere alle esigenze di tutti i pazienti.	Visto dal paziente: sono un malato come un altro e posso essere curato.
		Visto dagli altri: il paziente psichiatrico è un malato come un altro e può essere curato.
		Visto dallo Psicologo: finalmente il malato psichiatrico è considerato un malato come gli altri che può essere curato.
		Visto da tutti (Noi): se in questo modo funziona meglio per tutti, allora è un modello ottimale.

Questo strumento consente di ragionare analiticamente sulle diverse componenti storiche e contemporanee che hanno determinato una certa situazione.
Permette, inoltre, di sviluppare un senso allargato di identità del gruppo.

Mettendosi infatti nei panni degli altri - assumendone la posizione percettiva rispetto agli avvenimenti - si comprende come, evitando di creare gruppi contrapposti in group (équipe) e out group (utenza), si possano stimolare dinamiche costruttive e creative, invece che relazioni conflittuali che generano solo accuse e giustificazioni reciproche, senza produrre alcuno sviluppo reale della situazione problematica.

TABELLA DI ANALISI DELLO STATO ATTUALE E DELLO STATO DESIDERATO

L'utilizzo di una tabella riepilogativa in cui scomporre la fotografia generale della situazione osservata negli elementi costituenti - comprese le ipotesi evolutive - è uno strumento di analisi molto semplice da creare.

Il consulente Psicologo o il leader del gruppo possono utilizzarla autonomamente per focalizzare l'attenzione su singole variabili, in modo da trasformare una miriade di informazioni complesse in dati oggettivi privi di contaminazioni emotive da trattare in modo pragmatico.

Questo strumento consente inoltre al leader del gruppo di preparare in modo organico un briefing in cui esporre - in modo sintetico e puntuale - un'analisi critica di un problema, sostenendo con argomenti mirati il percorso da intraprendere per arrivare a una possibile soluzione.

Area problematica	Problemi specifici	Cause	Obiettivo di risoluzione
Logistica	Vetustà struttura ospedaliera.	Cultura organizzativa.	Creazione di una struttura adeguata alle esigenze di cura affettiva oltre che fisica e mentale dei malati.
Cultura organizzativa	a. Insufficienza di comportamenti concreti che esprimano rispetto nei confronti del paziente. b. Distacco logistico/operativo del CSM dalla struttura ospedaliera. c. Gestione inefficace della comunicazione interna ed esterna.	Credenze in parte inconsce riguardo alla diversità del malato psichiatrico rispetto agli altri malati e sentimenti di timore o di disagio nei suoi confronti.	Presenza programmata dei dirigenti sanitari e degli assessori competenti all’interno della struttura psichiatrica per verificare le condizioni igienico-sanitarie e terapeutiche.
Approccio terapeutico	Allettamento forzato farmacologicamente.	Mancanza di strumenti alternativi ai farmaci per gestire i pazienti che manifestano una crisi acuta.	Avviare nuovi protocolli di ricerca-azione in ambito psichiatrico per testare metodologie d’intervento che contemplino anche l'utilizzo della medicina alternativa e l’aumento del tempo che il personale dedica alla relazione e all’ascolto del paziente.
Sviluppo del personale	Burn out emotivo e demotivazione.	a. Logistica. b. Cultura organizzativa. c. Approccio terapeutico.	a. Ambiente di lavoro sano e consono alle esigenze del personale e dei pazienti. b. Ascolto attivo e reale delle problematiche del personale. c. Formazione continua nell’ambito della relazione interpersonale del paziente psichiatrico.
Comunicazione	a. Blocchi nel flusso di informazioni. b. Mancanza di un curatore responsabile. c. Discrepanza tra comunicazione esterna e interna.	Cultura organizzativa	a. Formazione del personale sulla comunicazione tra colleghi e con l’utenza. b. Individuazione di un responsabile che segua l’intero processo comunicativo di input – feedback – output (es. richiesta di servizio a un ente esterno – risposta dell’organo competente – risoluzione effettiva). c. Stesura di discorsi coerenti e non propagandistici.

L'aggiornamento continuo in Medicina e Psicologia favorisce l'acquisizione di nuovi strumenti terapeutici per gli operatori del settore.

L'apprendimento anche di strumenti tipici della Psicologia del lavoro e della Gestione Qualità - come la tabella appena descritta - favorirebbe inoltre l'evoluzione di un approccio più costruttivo alla risoluzione dei problemi organizzativi, perché consentirebbe agli addetti ai lavori di suddividere il tempo lavorativo e le energie personali in modo consapevole, tra terapia clinica e risoluzione delle criticità organizzative che compromettono le cure fornite all'utenza.

Sarebbe opportuno, a mio parere, integrare la formazione sanitaria con una formazione permanente nell'ambito della gestione di Qualità di un'organizzazione e indire concorsi per assumere anche Psicologi o Psicoterapeuti del lavoro.

MODELLO S.C.O.R.E.

Questo strumento consente di riflettere autonomamente o in gruppo per trovare una soluzione ai problemi, attraverso l'utilizzo di una serie di domande che stimolano la creatività. La completa comprensione della sua applicazione si ottiene attraverso la sperimentazione su se stessi, dopo un approfondimento teorico su un testo specifico.

Una volta che si padroneggia lo strumento, si può fungere da guida ad altre persone, durante un colloquio/seduta individuale. Successivamente, si può sperimentare una modalità di gruppo in cui condividere le singole schede personali per redigere un programma collettivo.

Gli strumenti della PNL sono molto versatili e si prestano quindi a essere utilizzati con diverse tipologie di utenza. In questo caso, nulla vieta che questo metodo possa essere utilizzato con il personale durante riunioni organizzative e con i pazienti durane sedute di counseling o Psicoterapia.

È opportuno ricordare - a mio avviso - che la PNL nasce proprio come forma di Psicoterapia e solo in seguito ha trovato una vastissima diffusione nel campo del marketing, della comunicazione, del coaching e del counseling aziendali.

Le domande di seguito riportate, sono la guida per completare lo schema successivo che serve da immagine/àncora per fissare nella mente i punti che caratterizzano una determinata situazione e il suo possibile sviluppo nel tempo.

Per individuare la risorsa può essere utile modificare la prospettiva temporale, la posizione di percezione o ampliare le informazioni a disposizione.

Una risorsa può essere un compito o un incarico. Formulare un compito o un incarico specifici consente di evolvere dai sintomi all'obiettivo.

* Psichiatra, Psicologo clinico, Infermieri, Assistente sociale, Educatore, Psicologo del lavoro, Esperto di comunicazione.

Il modello S.C.O.R.E. e gli altri strumenti proposti in precedenza sono utili ausili per orientarsi, in modo preciso, quando viviamo una situazione problematica. Il vissuto emotivo viene ancorato a elementi chiari e specifici che possono essere analizzati in modo puntuale.

In questo modo, si può far luce sui punti difficili da gestire e sulle ragioni della loro criticità ma, soprattutto, si può far leva sulle risorse a disposizione, organizzandole verso un obiettivo definito.

In generale la PNL aiuta le persone (Psicologi, pazienti, liberi cittadini) a vivere le difficoltà come possibilità di crescita individuale e collettiva.
Fornisce strumenti che abbattono le barriere poste dal problema presente, attraverso la sua scomposizione in sotto-problemi più gestibili e mediante la costruzione di una visione d'insieme di tipo sistemico che crea un'alternativa possibile alla situazione reale.

Gli elementi in gioco (ad esempio CSM, strutture semi-residenziali, terapia farmacologica, terapie alternative) sono collegati secondo un ordine diverso che porta a un differente stato di cose, ad esempio un nuovo e moderno sistema psichiatrico integrato.

Sul sito del DSM di Trieste, modello virtuoso per l'applicazione della Legge 180, si possono visionare le schede riportanti gli obiettivi prefissati annualmente e sintetizzati in una tabella riportante anche gli indicatori di risultato, elemento necessario ai fini del controllo dell'efficacia e della qualità del servizio erogato.

Questo testimonia che alcuni ausili operativi forniti dalla Qualità e dalla Psicologia del lavoro sono già applicati in alcune realtà.